Passhendelser skaper fryktkultur i NSB

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinFacebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedin

Skriftlige advarsler og ut av tjeneste på ubestemt tid. Lokførerne har den siste tiden opplevd en markert endring i hvordan NSB håndterer passhendelser og menneskene som har vært involvert. Oppfølging av passhendelser sto derfor på dagsorden på Osloforeningens temakveld i september, som samlet nærmere 60 lokomotivførere fra flere foreninger.

Tekst: Grethe Thorsen
Foto: Paul Vindal

Tre representanter fra NSBs trafikksikkerhetsstab var invitert til temakvelden for å kaste lys over hvordan passhendelser håndteres. De tre var Andreas Lumbe Aas, fagsjef i avdeling for Trafikksikkerhet i NSB Persontog og ansvarlig for utvikling av synergi. Bjørn Forsmo, som driver med revisjon og granskning, og organisasjonspsykolog Svein Arthur Kallevig, som jobber med den menneskelig faktor i sikkerhetssammenheng.

Stopper 99,99 prosent riktig

Lokførerne i NSB stopper toget korrekt foran signaler i 99,999 prosent av tilfellene. Fra januar til og med august 2017 har det vært 34 passhendelser, hvor 28 har vært i Osloområdet. Det har nok en sammenheng med at både de fleste togene og signalene befinner seg på Østlandet. Kun fire av passhendelsene kategoriseres med høy alvorlighetsgrad (røde hendelser). Antall passhendelser har økt etter at ny grunnrutemodell ble innført i 2012, hvor antall togavganger også økte kraftig.

Sikkerhetsavdelinga forklarte at oppgaven deres er først og fremst å jakte på de store skadepotensialene for å unngå en stor framtidig jernbaneulykke. De jobber med å finne bakenforliggende årsaker og legger ikke så stor vekt på statistikk.

Motlys kan gjøre det vanskelig å bedømme avstand fram til signaler. Foto: Paul Vindal

Menneskelig faktor

Arbeidet med den menneskelige faktor går ut på å undersøke hvordan menneskehjernen reagerer på omgivelsene. For eksempel i samspill med teknologien i førerrom, kommunikasjon med øvrig personell, turnusoppbygging, snutider, signalplassering og lignende. Man forsøker å finne ut om det er «noe galt» med omgivelsene.

 -Men den menneskelige faktor er kun en liten del av årsaksbildet som fører til en passhendelse, kunne psykolog Svein Arthur Kallevig fortelle.

Tidligere var man ikke veldig flinke til å analysere årsakene bak uønskede hendelser.

Fokuset nå er å kartlegge hendelsesforløpet og lage gode årsaksanalyser for å prøve å unngå at hendelsen gjentar seg. Det fokuseres på de mer alvorligere tilfellene, men hvis flere hendelser ser like ut kan man ta en temastudie også på mindre alvorlige hendelser.

Vi fikk vite at alle analyser lages over samme mal og alle som intervjuer skal inn på et kurs i intervjuteknikk.

Oppfølging

I følge sikkerhetsavdelingen er rutinene for oppfølging etter en passhendelse fritak fra tjeneste så lenge saken er under granskning. Deretter er det samtale med leder og kartleggingssamtale med trafikksikkerhetsrådgiver og fagansvarlig for human factors (menneskelig faktor). Om ønskelig kan verneombudet trekkes med. Linjeledere er ikke med i kartleggingssamtalen fordi det nå legges fokus på at også ledelse kan være en del av årsakene til hendelsen. Målet er å finne ut hva som skjedde. Det er viktig for å finne løsninger og sette folk tilbake i tjeneste. Lokførerne møter på jobb også når de er fritatt for tjeneste.

«Finnes det noe belegg for å hevde at skriftlige advarsler fungerer preventivt mot passhendelser?»

Skriftlig advarsel

Sikkerhetsavdelingens metoder og målsettinger virker både gode og fornuftige.

Likevel er det noe som skurrer. Det er litt uklart hvilke årsakstrender de har gransket seg fram til? Metodene samsvarer ikke helt med den virkeligheten lokførerne som har hatt en passhendelse opplever. De blir tatt ut av tjeneste på ubestemt tid, får lite informasjon om når de kan forvente å komme tilbake i kjøringa, og hele 30 prosent av de som har vært med på en passhendelse det siste året har fått en skriftlig advarsel! Dette er en helt ny praksis fra NSB.

Skriftlig advarsel er en veldig alvorlig reaksjon og kan være første steg mot en avslutning av arbeidsforholdet. Dette harmonerer ikke med sikkerhetsavdelingas fortelling om å finne gode løsninger, at den menneskelige faktor har begrenset betydning og at hovedmålet er å unngå en framtidig stor ulykke.

Nestleder i NLF, Jan Even Nystad, lurte på hvorfor så mange får skriftlig advarsel?

-Finnes det noe belegg for å hevde at skriftlige advarsler fungerer preventivt mot passhendelser? Hvis man tror at den type reaksjon fører til at man ikke gjør en ny passhendelse forutsetter det at man tror at lokføreren har gjort feilhandlingen med overlegg, hevdet Nystad. Han har enda til gode å høre noen ledere innrømme at det er det de tror. For det er faktisk ikke det som er tilfelle.

– Lokførerne gjør forsvinnende få feil. Dere jager spøkelsene som aldri kommer til å forsvinne helt, hevder Jan Even.

Jan Even Nystad fortalte at hans erfaring er at folk som opplever en passhendelse ofte «går rett i kjelleren». Man blir redd for arbeidsforholdet og inntekten sin, og det kan også være skambelagt. Derfor har de som gjennomfører intervjuer med de involverte et stort ansvar.

Det ble også stilt spørsmål om hvilken kompetanse til de som gransker har?

-Det virker som dere skraper i overflaten og konkluderer med at du har gjort en feil og det er din skyld.

Sikkerhetsavdelingens folk svarte at de gransker saken og kommer med en vurdering, men de har ingen direkte påvirkning eller kontroll på hvordan linjelederne håndterer enkeltsaker. De hevdet at samtlige granskninger foreslår kollektive tiltak som for eksempel opplæring.

Opplæringen deres er et ukeskurs i granskning. Noen har tatt høyskolestudium i jernbanesikkerhet, og alle skal få kurs i intervjuteknikk for å lære å stille bedre spørsmål. De mener de har en god bakgrunn til å utføre jobben.

Mange passhendelser skjer ved dvergsignaler. Foto: Paul Vindal
Ikke alle signaler er like lett å få øye på, selv om denne varianten av signalfall er av det uvanlige slaget. Foto: Grethe Thorsen

Ulike strategier

I løpet av møtet ble det klart at linjeledelsen burde vært tilstede for å forklare om de forventer færre passhendelser på grunn av skriftlige advarsler? Ledelsen var dessverre ikke invitert til temakvelden, noe arrangørene beklaget. De hadde oppriktig trodd at sikkerhetsavdelingen satt med hånden på rattet når det gjelder passhendelser.

Flere lokførere mente at dialogen med leder ødelegger, og at den angstkulturen som nå etableres kan generere flere feil. Men flere som har vært innblandet i passhendelser forteller at deres nærmeste ledere, som har fått den ublide oppgaven å gi skriftlig advarsel, har vært veldig ubekvemme og gitt uttrykk for at de ikke har annet valg.

Jan Even Nystad, som deltar i drøftinger med NSB på vegne av NLF, forklarte at det er linjen som er ansvarlig for togframføringen. Under NSB persontog ligger NSB Øst, Sør, Vest og Nord med sine regiondirektører. Hans synspunkt er at disse ønsker å føre en konsekvenskultur, og derfra får strekningsledere og linjelederne sine retningslinjer.

Personlige beretninger

Flere hadde tenkt å fortelle om sin historie på møtet. Dette viste seg vanskelig å gjennomføre. En fikk en kollega til å fortelle om sin opplevelse, mens en annen måtte gi opp da stemmen brast. Oppfølgingen etter passhendelsen hadde opplevdes så krenkende at tiden ennå ikke var moden for å dele det med fellesskapet. Det ble stilt spørsmål om hva som er poenget med den skriftlige advarselen.

-Skal jeg skremmes til å ikke gjøre feil? Det eneste det jeg skremmes til er å ikke melde inn feil noe mer. Konsekvenskultur og straff er ikke egna til å få folk til lære noe.

«Oppfølgingen etter passhendelsen hadde opplevdes så krenkende at tiden ennå ikke var moden for å dele det med fellesskapet.»

De personlige historiene gjorde et veldig sterkt inntrykk på de frammøtte. Vi vet at det er ganske tilfeldig hvem som er den uheldige. Det kan skje med hver og en av oss. Det å se en kollega nesten bryte sammen etter å ha blitt utsatt for ”personalbehandling” på vår egen arbeidsplass, vekker kollektivt sinne! Lokførerne har sterke tradisjoner for å stå sammen.

Færre synergimeldinger?

Jan Even Nystad frykter at antall innmeldinger i synergi om potensielt alvorlige feilhandlinger og tilløp til feilhandlinger fra personalet går ned. For å få inn de rapporteringer man trenger for å avdekke systemsvakheter, må folk ha tillit til systemet. Synergi har fått et rennommé som angiversystem, og det er svært alvorlig hvis folk er redd for å melde inn menneskelige feilhandlinger og tilløp til feilhandlinger.

-Det hjelper ikke at antall innmeldinger i Synergi er det samme som før, hvis innholdet i meldingene som kommer inn utelukkende handler om andre forhold enn tilløp til menneskelige feilhandlinger, sier Nystad.

Men selv om lokførerne sier at de mangler tillitt til synergisystemet opplever sikkerhetsavdelingen at det er tilstrekkelig åpenhet. Det kommer ikke inn færre meldinger enn før.

-Jeg tror jeg er redd dere er langt unna virkeligheten på jernbanen, kommenterte verneombud Trond Jakobsen. Han foreslo å gi en viss andel av personalet ”fricard” i en periode, hvor de kan melde inn feil uten at de blir straffet, for å se hva man får tak i.

Flere lokførere savner hva som gjøres på forhånd?

-Vi har snart ingen fora å diskutere ting i lenger. Systemet er lagd for enkeltindividet. Fokuset må legges på kollektivet og på flere tekniske barrierer. Det er jo snittet som må forbedres var en tilbakemelding fra salen.

Folk hevdet å de var blitt mer restriktive på å fortelle hverandre om tabber og «feller» fordi man er redd for å bli angitt. Før fantes det fora for å dele erfaringer. Det som kommer fram på en lokal sikkerhetssamling i dag forblir lokalt, og da er noe feil.

-NSB har kastet seg hodestups inn i endringer uten at man tenker på at man skal ha med seg hele laget. En stor gruppe arbeidstakere mister tilliten til systemet som skal beskytte oss, var tilbakemeldingen.

Turnusbygging og sikkerhet

Det ble også stilt spørsmål om hvorfor granskningsfolkene og trafikksikkerhetsavdelingen ikke er involvert når det gjelder turnusbygging. NSB gjennomførte i fjor et prøveprosjekt der TPO skulle brukes til turnusbygging. Det ble ikke noe av, men det er påfallende at verken sikkerhetsmiljøet eller AMU var involvert i prosjektet.

NSBs «doctor House», Ørn Terje Foss sa at AMU (Arbeidsmiljøutvalget) ikke er kjent med at noen driver og lager datastyrte turnuser. Arbeidstidsordninger kan tas opp i AMU og granskes der. Det er ikke gjennomført en risikovurdering av alle endringer man er pålagt å gjennomføre som en følge av jernbanereformen. Det skal gjøres nå.

Foss kritiserte også at alle tilsynelatende er enige om at ingen tør å melde inn uoppdagede feilhandlinger lenger. Men synes samtidig er det påfallende at heller ingen sender inn synergi på dårlig behandling. Det kunne verneombudene gjort på vegne av de lokførerne det gjelder. Synergi var egentlig et arbeidsmiljøverktøy.

-Ingen er proaktive og tar ansvar for å fortelle linjen at dette er et sikkerhetsmessig problem, mente Foss.

Antall passhendelser har økt med antall togavganger. Foto: Paul Vindal

Flere oppgaver i toget

Samtidig som toleransegrensene for feilhandlinger strammes kraftig inn, blomstrer det opp med ideer om at lokomotivførerne skal få flere oppgaver i toget og være mere over rullende hjul.

Tiden vår til å melde inn feil og synergi skrumper. Feil skal meldes i en app, som slik den nå foreligger vil kreve mer arbeidstid på innmelding av feil enn dagens system. Feil og synergi skal meldes i snutida, som i utgangspunktet skal skrumpes så mye som mulig.

NSB konserns nye strategi

Virkelig ironisk blir dette når tillitsvalgte samme uke blir innkalt til et strategimøte i NSB Konsern, hvor begeistrede direktører kan fortelle at NSB er best i Europa på trafikksikkerhet og å unngå alvorlige ulykker. Oppskriften de har fulgt, og fortsatt skal følge, er fornøyde og trygge kollegaer. Vi blir ikke bedre enn vi gjør hverandre.

Organisasjonsdirektør Morten Müller-Nilssen tror alle mennesker brenner for å gjøre en god jobb og ser stoltheten lyse ut av øya på folk. For at folk skal få til det må de ha trygghet og de må ha en forståelse for hva de skal få til i jobben sin. Her skal det jobbes med kompetanse og utvikling. Det at de ansatte strekker seg på jobben og trår til ekstra må bety at de blir respektert, tatt med på råd.

Man kan jo lure på om NSB Konsern og NSB persontog tilhører samme bedrift? Det kan i allefall virke som de har forskjellige lærebøker om sikkerhet og ledelse. Noe som også ble tatt opp av tillitsvalgte.

Konsernleder Geir Isaksen avsluttet samlingen, som forøvrig handlet om NSBs framtid, og var interessant nok, med å kommentere at -Dette et den siste gruppa man bør ta med en bøtte svada til.

NLFs observasjon over NSBs rådende filosofi(er) innen sikkerhetshåndtering

  Filosofi innen sikkerhetshåndtering
NSB Konsern Fortsatt være best i Europa på trafikksikkerhet og å unngå alvorlige ulykker. Metode: De ansatte må ha trygghet og forståelse for hva de skal få til i jobben sin. Det jobbes med kompetanse, utvikling og respekt for å få fornøyde og trygge kollegaer. Blir ikke bedre enn vi gjør hverandre.
NSB Persontog Konsekvensledelse. Ut av tjeneste på ubestemt tid og skriftlige advarsler. (Indirekte trusler om oppsigelse og fryktkultur).
Avdeling for Trafikksikkerhet i NSB Persontog Jakter på de store skadepotensialene for å unngå en stor framtidig jernbaneulykke. Kun et fåtall av passhendelsene kategoriseres med høy alvorlighetsgrad. Gransker og er opptatt av trender/mønstre framfor enkelthendelser. Foreslår kollektive forbedringstiltak.

Det gjøres oppmerksom på at linjeledelsen ikke var innkalt på møtet og ikke har hatt anledning til å kommentere saken.